【照顾护士纪录特点】

1做好照顾护士纪录

整体照顾护士方法中照顾护士纪录接纳方法
，，，即问题(Problem)+步伐(Interventions)+效果(Object)。。
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；②反应照顾护士的全历程及动态转变；
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；③内容详细、真实、实时、完整、连贯。。

2评价照顾护士目的

（1）目的实现的水平①达标；
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；②基本达标；
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；⑧未达标。。

（2）评价照顾护士妄想①网络的资料是否准确；
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；②照顾护士诊断或照顾护士问题是否准确；
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；③照顾护士步伐是否适当
，，，执行是否有用；
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；④病人是否乐于接受、起劲配合；
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；⑤病情是否有所改变或泛起新问题。。

（3）评价的效果①继续。。问题未解决
，，，步伐相宜
，，，则继续执行；
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；②修订。。诊断依然保存
，，，须修订照顾护士预期目的和步伐；
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；③阻止。。问题已解决
，，，目的、步伐均阻止；
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；④扫除或确定。。对可能性问题
，，，举行扫除或确定。。

（4）评价的方法①自我评价(主观评价)。。分担护士自己对自己执行照顾护士程序的情形举行的评价；
；；；；
；②客观评价。。
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3病情纪录主要性

对烧伤病人尤其是大面积烧伤危重病人
，，，举行详尽的视察
，，，做详细的病情纪录
，，，这在整个治疗历程中
，，，占有极其主要的职位。。由于护士时时刻刻都守护在病人床旁
，，，详细、实时地纪录病情、用药及治疗情形
，，，因此这是很主要的治疗参考资料。。以往只注重烧伤专科疾病
，，，忽视整体评估
，，，个体照顾护士步伐缺乏效果评价。。

【照顾护士纪录要领】

1照顾护士纪录要求

（1）一样平常烧伤照顾护士纪录要求①内容真实、详细、眉栏项目齐全；
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；②语言简明简要、准确；
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；③誊写清晰、不随意涂改
，，，纪录收支量标准统一；
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；②首次照顾护士纪录应于当班完成
，，，出院时有小结。。

（2）一样平常烧伤患者新入院时应纪录入院时间、生命体征、入科方法、主诉、症状、体征主要病情等
，，，主要治疗原则、处置惩罚情形、照顾护士级别、饮食。。

（3）照顾护士级别纪录次数要求特殊照顾护士病人设特护单随时纪录；
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；Ⅰ级照顾护士病人1～2小时纪录一次；
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；Ⅱ级照顾护士病人3～4小时纪录一次；
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；Ⅲ级照顾护士病人12～24小时纪录一次。。如遇病情转变或有特殊检查治疗、饮食种类改变随时纪录。。注重评估时响应时间栏内应纪录生命体征。。

（4）危重烧伤病人严密视察并纪录尿量、脉搏、呼吸、体温及精神状态和治疗用药后爆发的转变等等。。要准确纪录每一单位时间内的病情动态转变
，，，时间详细到分钟
，，，纪录内容包括病人主诉、症状、体征、处治步伐和效果
，，，以及特殊检查、治疗
，，，照顾护士步伐等。。一样平常来讲
，，，危重烧伤照顾护士纪录除纪录病情、心理状态、头脑活动、食欲、巨细便、创面转变外
，，，还要纪录治疗及种种磨练的效果。。

（5）另外特殊检查（与烧伤合并症诊断有直接资助的）要纪录。。

2照顾护士步伐及效果评价

原则上是有照顾护士步伐就得有用果评价。。

（1）照顾护士步伐就是护士凭证烧伤照顾护士通例要求
，，，为烧伤病人接纳的有助于减轻痛苦
，，，资助烧伤疾病恢复的有用步伐。。例如准时涂MEBO、翻身
，，，推拿受压皮肤
，，，预防褥疮爆发。。半坐卧位有利于头面颈、胸部创面消肿。。头高位有利于病人脑水肿恢复（一样平常病人）15°～30°。。平卧位适用于重症烧伤或昏厥病人。。下肢烧伤抬高30°～40°等。。发热病人物理降温均属于照顾护士步伐。。

（2）收支液量纪录正凡人天天液体摄入量与倾轧量坚持动态平衡。。当大面积烧伤休克
，，，合并有心脏、肾脏、肝功效不全等
，，，需纪录病人昼夜摄入和倾轧液量
，，，使之成为相识病情、协助诊断、决议治疗计划的主要依据。。因此护士必需实时准确地做好这项事情。。

（3）纪录内容与要求①逐日摄入量包括逐日饮水量、输液量、输血量
，，，纪录要准确
，，，病人饮水容器应牢靠
，，，并测定容量。。固体食物应纪录其单位数目
，，，如馒头两个
，，，米饭一碗50g等；
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；②逐日倾轧量包括粪便和尿量。。对尿失禁的病人
，，，应给予接尿步伐或留置尿管；
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；能自行排尿者
，，，可纪录每次尿量
，，，24小时计总量。。别的对其他倾轧液
，，，如胃肠减压吸出液、烧伤创面渗透液、创面液化物及创面引流液等
，，，也应作为倾轧量加以丈量和纪录。。

（4）纪录要领严酷凭证医嘱执行。。要领有三种：①一样平常情形下
，，，夜班护士按划准时间总结24小时的收支液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内；
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；②大面积烧伤渗透期 48小时内每8小时总结1次收支量
，，，其中包括输入的晶体、胶体及水分和倾轧的尿量、创面引流量、吐逆量、大便量、胃肠减压排液量等；
；；；；
；③大面积烧伤渗透期48小时后
，，，逐日总结收支量两次
，，，一次为早7点至晚7点的12小时
，，，另一次为早7点至越日早7点的24小时；
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；④关于碳酸氢钠晶体溶液量的盘算要领
，，，由于碳酸氢钠使用时多用5%的溶液
，，，而其等渗液的浓度为125%
，，，因此
，，，在总结盘算晶、胶、水量时
，，，不可按5%的浓度盘算碳酸氢钠的量
，，，应把5%的碳酸氢钠稀释4倍。。

（5）照顾护士纪录单保存的问题①病情纪录太简朴
，，，只有烧伤主诉
，，，无症状
，，，无体征等
，，，自动询问病人太少；
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；②护士对主观与客观判断有混淆。。若是病人是主观感受
，，，必需注明“患者主诉……”。。例如
，，，“病人涂MEBO有辣痛”为主观纪录
，，，护士只形貌创面疼痛
，，，无水平
，，，并且不加评估；
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；③液化期创面引流物几多未形貌；
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；④收支量纪录禁绝确
，，，只纪录输液量
，，，未纪录饮食量；
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；⑤病情纪录不真实
，，，统一疾病病人
，，，眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符。。有病情转变时
，，，用药处置惩罚找不到与诊断有关的内容。。

【注重事项】

有针对性地纪录病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、巨细便情形。。

纪录病情转变症状、体征。。此项纪录体现与照顾护士有关的身体评估内容。。例如：烧伤合并心功效不全病人
，，，医生查体重点是心脏和肺
，，，心脏听诊有无奔马律、肺啰音等；
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；而护士要视察尿量、饮食、输液量、丈量水肿等
，，，用以视察病情是否转归。。

纪录化验检查的阳性效果
，，，以便视察病情。。不要求写主观剖析内容。。

照顾护士操作的内容应纪录操作时间
，，，要害的办法等。。

暂时给药应纪录药名、剂量、服药后病人反应
，，，从而能体现照顾护士程序的连贯性。。

病人有症状时医生未给予处置惩罚意见
，，，嘱“视察”
，，，视察同样也是医嘱
，，，要纪录医生的全名嘱视察的内容。。

记你所做的事、做你所写的
，，，没有做的不可纪录。。纪录的内容
，，，可作为执法依据来举证
，，，以保
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；せな康恼比ㄒ。。